의료보험 개혁안(하원에서 5월에 통과)을 상원에서 통과시키는 데 가장 저항이 큰 요소가 바로 메디케이드(Medicaid)다. 자유세계 역사상 최악으로 설계된 의료보험이며, 서비스 수준이 점차 하락 중인데도 비용은 눈덩이처럼 불어나고 있다는 걸 감안하면 놀라운 상황이다. 메디케이드 위기를 해결할 적절한 방법을 찾기만 한다면, 엄청난 비용을 절감함과 동시에 환자에게 더 나은 치료 결과를 안겨줄 수 있다.

메디케이드가 처음 제정된 때는 1965년이다. 원주민 의료서비스 지원을 위한 주정부 프로그램을 대체하거나 강화하기 위해서였다. 메디케이드 도입으로 주 정부 의료보험은 기본적으로 내용이 동일한 프로그램으로 통합됐다. 연방 정부에서 비용의 절반을 대면, 주 정부에서 나머지 절반을 감당하는 식이다. 그러나 주 정부가 비용을 분담한다 해도, 의료보험의 규칙은 언제나 연방 정부가 일방적으로 정했다. 주 정부는 관리 권한만 가졌고, 조금이라도 변경을 하려면 보건후생부(Department of Health & Health Services)의 적용면제 허가를 받아야 했다. 이후 저소득 계층뿐 아니라 재산이 없는 노년층 및 장애인을 위한 장기요양 서비스도 새로 보험이 적용되면서 메디케이드의 범위는 넓어졌다.

비용은 즉각 통제할 수 없는 수준으로 불어나기 시작했다. 예산은 미리 정해두지 않았고, 누구든 의료비 지출 내역을 청구하면 무작정 돈이 지급됐다. 비용을 통제하기 위해 주지사가 쓸 수 있는 방법이라고는 의료기관에 지급하는 급여율을 줄이는 것이 전부였다. 그렇게 해서 전문의 3명 중 1명은 더 이상 메디케이드 환자를 받지 않는 지금의 결과가 생겨났다. 의도했던 것과 정반대의 결과가 유도된 것은 당연하다. 병원이 환급을 받을 수 없는 의료상담은 제대로 진행되지 않았고, 의학적으로 불필요하거나 심지어 환자에게 해가 될 수 있는 온갖 종류의 검사가 남용되면서 검사비 비용은 급등했다. 주 정부가 어떻게든 비용을 아낀다 해도 그 돈을 챙기는 쪽은 결국 연방 정부이기 때문에(연방과 주의 비용분담 비율은 63:37), 주 정부 입장에서는 치솟는 비용을 틀어 잡기 위해 정치적 위험을 감당할 이유가 없었다. 대부분의 주에서 많은 일자리를 창출하는 대형 의료기관이 최대 고용주로서 막강한 로비 영향력을 가졌다는 사실도 무시할 수 없다.

최악으로 설계된 의료보험

그런데도 메디케이드 가입자와 무보험자의 건강상태 및 결과에 별 차이가 없다는 권위 있는 연구결과가 많다는 점은 아주 놀랍다. 오바마케어는 메디케이드의 가입 규정을 완화해 수급자를 대폭 확대했지만, 헌법에서 정한 원칙 때문에 연방 정부는 주 정부에게 같은 정책을 강요할 수 없었다. 그래서 오바마케어는 주지사들이 거부하기 힘든 미끼를 내밀었다. 메디케이드 신규 피보험자와 관련된 비용을 2016년까지 연방정부가 100% 부담하고, 2020년까지 90%로 점진적 축소를 한다는 방안이었다. (향후 연방정부 지급율이 더 줄어들면 지방정부의 재정적 부담이 늘어날 것을 우려해 19개 주는 미끼를 물지 않았다.) 이후 1100만 명이 메디케이드에 추가 가입하면서 총 가입자 수는 7500만 명으로 늘어났다. 비용은 치솟았고, 의료기관이 메디케이드 환자를 받지 않으면서 의료서비스의 질은 더 낮아졌다. 돈은 더 들어가는데, 서비스는 안 좋아졌다. 정말 대단하지 않은가!

공화당 하원의원들은 천정부지로 치솟는 메디케이드 비용의 고삐를 잡아채고 싶어한다. 그러기 위해서는 완화됐던 메디케이드 가입자격을 2020년까지 이전 수준으로 되돌리는 것이 우선이라고 생각한다. 무엇보다 메디케이드 프로그램의 변경 권한을 주 정부에 부여하려 한다. 대신, 주 정부는 지금처럼 총액 제한 없이 쓰는 만큼 돈을 받는 방식이 아니라 가입자 1인당 정해진 지원금을 받고, 지원금은 정해진 공식에 따라 증액하는 방식으로 간다. 연방 정부로부터 정해진 메디케이드 예산을 받고 금액은 변하지 않는 포괄보조금(block grant) 제도를 선택할 수도 있다.

그런데 민주당 주지사뿐 아니라 공화당 주지사까지 하원 개혁안이 통과되면 메디케이드 지출액 증가 속도가 둔화되어 피보험자를 위한 지원이 대폭 삭감될 것이라고 우려한다. 지나친 기우다. 현재 메디케이드는 비용이 지속적으로 증가하고 가입자를 위한 서비스는 갈수록 안 좋아지고 있다. 게다가 회계감사원(GAO) 조사 결과 지급건수 중 10%가 ‘부적절했다’는 판단을 받을 만큼 감독이 제대로 되지도 않는다. 그런데 이런 프로그램을 계속 유지할 수 있다고 믿는 것 자체가 의아하다.

공화당 상·하원 의원은 등록 피보험자에게 더 저렴한 비용에 더 많은 보험혜택을 줄 수 있는 확실한 해결안을 추진해야 한다. 하원의 개혁법안이 그 과정을 도울 것이다. 상원에서도 각종 제한을 철폐하고 개혁을 진행해야 한다. 다시 말해, 자기 부담액이 특정 한도를 넘을 경우 피보험자 부담 보험료를 최저 수준으로 낮춰주는 포괄적 대재난보장과 혜택이 많은 건강저축계좌(HSA)를 확대하도록 주정부에 ‘유인책을 제공’하는 것이다. 정기적으로 발생하는 의료비는 HSA에 적립된 돈을 사용한다. 여기서 중요한 점은 피보험자가 자신의 계좌를 ‘소유’하도록 해야 한다는 점이다. 계좌에 있는 돈은 피보험자의 돈이다. 이런 기본적 개혁만으로도 환자 중심의 의료보험 시장을 만드는데 큰 도움이 될 수 있다. 그럼 환자들은 다른 자유시장에서처럼 비용은 낮아지고 선택권은 다양해지는 경험을 하게 될 것이다.

개혁안의 결과에 대해 너무 낙관적인 것 아니냐고 반문할 수 있다. 그러나 생각해보자. 메디케이드 지출액은 1인당 7500달러다. 4인 가족이면 3만 달러가 된다. 이 정도 금액이면 대재난보장이 가능하고, 내용이 충실한 보험에 가입하고도 생활비로 1만 달러 이상을 남겨놓을 수 있는 돈이다. 지금처럼 환자가 수동적으로 주어진 보험을 받아들이는 대신 HAS를 통해 주체적으로 비용을 통제할 경우, 앞서 말한 4인 가족이 누리는 가치가 더 많아진다는 사실은 본능적으로 눈치챌 수 있다.

메디케이드 개선법 참고해야

로드아일랜드와 인디애나, 이 2개 주는 기존 메디케이드 프로그램에 대대적인 변화를 줌으로써 비용을 감축하고 피보험자를 위한 의료서비스 질을 높일 수 있었다. 환자 만족도 또한 크게 상승했다. 2009년 로드아일랜드는 연방정부로부터 유례 없는 예외 적용을 쟁취해냈다. 개리 알렉산더 로드아일랜드주 당시 보건후생부 장관은 이렇게 설명했다. “(연방정부로부터) 5년간 정해진 지원금만 받는 대신, 노년층을 위한 공용주거 방식, 환자그룹별 맞춤형 특별서비스 제공, 재택치료 및 질병 예방을 위한 급여서비스 인센티브 개선과 같은 창조적 개혁의 발목을 잡았던 부담스러운 규제에서 풀어달라고 요구했다.”

환자는 의료 및 요양기관 입원 대신 재택치료를 선택할 수 있게 된 변화를 반겼다. 알렉산더는 이렇게 말했다. “이들 개혁은 환자의 독립성을 확대하고 더 나은 치료 결과로 이어졌다. 환자 만족도는 크게 개선됐다. …우리가 도입한 창조적 해결책은 환자의 필요를 반영한 맞춤화된 서비스를 가능하게 만들었고, 그 결과 환자의 치료 경험과 결과는 개선된 동시에 비용은 줄었다.”

인디애나에서는 더 효과적인 메디케이드 개혁안을 도입했다. 인디애나는 오래전부터 HSA와 HDHP를 통해 의료비 지출이 통제 불가능한 수준으로 늘어날 경우의 비용을 보험에 포함시키고 있다. 인디애나 주 정부는 “(우리 주) 공무원 중 96%는 소비자 주도 의료보험 프로그램에 자발적으로 등록하고 있다. 프로그램 도입 후 4년간 주 정부 비용은 연간 10.7% 감소했다. 공무원은 응급실을 더 낮은 비용에 이용했고, 병원 치료실 방문 횟수는 감소했으며, 처방전 비용이 줄어든 동시에 제너릭 약물 조제율은 높아졌다.”

자신의 의료보험 자금을 직접 관리하게 된 환자들은 현명하게 지출을 계획했고, 치료 결과는 더욱 좋아졌다.

지금은 다른 주들도 비슷한 개혁을 고려 중이다. 의료비 부담이 많이 높아졌을 때를 대비한 재난보험과 HSA를 통해 환자가 자신의 보험 이용을 스스로 통제할 수 있는 권한을 부여하는 것이야말로 메디케이드가 앞으로 나아갈 방향이다. (*메디케이드는 소득이 빈곤선의 65% 이하인 극빈층에게 연방 정부와 주정부가 공동으로 의료비 전액을 지원하는 제도다.)

- STEVE FORBES 포브스 회장

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